💊 “고가 항암제, 끝까지 쓸 수 있을까?”제약사 환급 프로그램(RSA) 완전정복
미리 요약 🌟
- 제약사 환급은 주로 ‘위험분담계약(RSA)’ 약제를 전액 본인부담으로 사용한 환자에게 제약사가 직접 환급해주는 제도를 의미합니다.
- RSA(위험분담제, Risk Sharing Agreement)란 고가 신약이 건강보험에 등재될 때, 효과가 불확실하거나 재정 부담이 큰 경우 제약사가 일부 비용을 환급하거나 부담을 나누는 제도입니다.
- 환자 입장에서는 일정 수준 이상 낸 본인부담금을 다시 돌려받거나, 약값을 낮춰서 치료를 이어갈 수 있게 되고, 한국에서는 폐암 표적치료제, 희귀질환 치료제 등 고가 약제에 주로 적용됩니다.
1. 제약사 환급 제도의 등장 배경 🏥
신약은 효과는 뛰어나지만, 가격이 매우 비쌉니다. 일부 폐암 신약은 월 수백만 원, 희귀질환 치료제는 수천만 원이 들기도 합니다.
👉 이때 건강보험 재정에 큰 부담이 되면서도 환자는 꼭 필요한 약이라,
보험자(국민건강보험공단)와 제약사가 위험을 나누는 방식으로 RSA 제도가 운영됩니다.
즉, 신약 가격의 일부를 환자에게 돌려주는 제도입니다.
2. RSA 환급 절차 (한국 기준)
1) 약제 처방 및 투약
- 환자가 RSA 적용 약제를 처방받아 본인부담금을 먼저 지불합니다. (예: 항암제 한 달치 약값 중 환자 본인부담 800만 원)
2) 환자 신청
- 환자가 일정 기간 치료를 받은 뒤, 제약사 또는 위탁 지원센터에 환급 신청을 직접 해야 합니다.
- 필요한 서류: 진료비 영수증, 약제 처방전, 통장 사본 등
3) 제약사 검토 및 승인
- 제약사에서 조건(예: 일정 개월 이상 치료 지속, 투여 횟수 충족 등)을 확인합니다.
4) 환급 진행
- 조건을 충족하면 환자 통장으로 환급금이 입금됩니다.
- 환급 주기: 보통 3개월·6개월 단위 또는 일정 치료 사이클 완료 후
3. 자동인 경우 vs 환자 신청이 필요한 경우
- 자동 환급:
- 공단과 제약사가 직접 정산하는 형태(총액제한형, 일부 환급형)예요
- 환자는 별도 신청 불필요합니다.
- 환자 입장에서는 체감하기 어렵고, 단순히 본인부담이 줄어드는 방식이예요
- 환자 신청 필요:
- 대부분의 “환급형 RSA”가 여기에 해당해요
- 특히 암·희귀질환 약제는 환자가 본인 영수증을 제출해야 환급을 받을 수 있어요
- 병원 원무팀이나 간호사가 절차를 안내해 주는 경우가 많아요
- 겟올라를 통해서도 정보를 알 수 있어요
4. 📌 실제 예시
- 타그리소 초기 RSA 적용 당시
- 환자가 매달 본인부담금을 전액 지불
- 일정 치료 주기(예: 1~4개월) 후 제약사에 영수증 제출
- 제약사가 환자 통장으로 일정 금액 환급
- 스핀라자(희귀질환 치료제)
- 초고가 약제라서 환자가 직접 서류를 모아 신청해야 환급 가능
🫂 환자 입장에서
“자동으로 들어올 줄 알고 기다렸는데, 알고 보니 내가 신청해야 하는 거였어요. 서류 준비를 못해서 몇 달 동안 환급을 늦게 받은게 너무 억울했어요.”
👉 실제로 이런 사례가 있어서, 환자가 정확히 알아두는 게 중요합니다.
RSA 환급 가능 약물 (2025.08.01) :
| 약제명 | |||
| 누칼라주 | 벤리스타주 | 여보이주 | 크리스비타주사액 |
| 닌라로캡슐 | 비라토비캡슐 | 오뉴렉정 | 키스칼리정 |
| 다잘렉스주 | 비트락비캡슐/액 | 오니바이드주 | 키트루다주 |
| 데피텔리오주 | 빅시오스리포좀주 | 옵디보주 | 키프롤리스주 |
| 듀피젠트프리필드주/펜 | 빈다맥스캡슐 | 인레빅캡슐 | 킴리아주 |
| 럭스터나주 | 사이람자주 | 일라리스주사액 | 타그리소정 |
| 렉라자정 | 스트렌식주 | 임핀지주 | 테빔브라주 |
| 로비큐아정 | 스핀라자주 | 입랜스캡슐/정 | 텝메코정 |
| 로즐리트렉캡슐 | 얼리다정 | 젬퍼리주 | 트로델비주 |
| 루타테라주 | 얼비툭스주 | 조스파타정 | 파센라프리필드시린지주 |
| 리브텐시티정 | 에브리스디건조시럽 | 졸겐스마주 | 페마자이레정 |
| 린파자정 | 엑스탄디연질캡슐 | 캄지오스캡슐 | 페스코피하주사 |
| 바벤시오주 | 엑스포비오정 | 코셀루고캡슐 | 헴리브라피하주사 |
| 버제니오정 | 엔허투주 | 콰지바주 | |
5. 제약사 환급의 한계 ⚖️
- 모든 신약이 RSA 대상은 아님 (재정 부담·효과 불확실성이 큰 약만 해당)
- 환급 절차가 복잡할 수 있고, 환자에게 명확히 안내되지 않는 경우도 있음
- 기간 한정 적용되는 경우가 많음
6. 환자가 자주 묻는 질문 Q&A ❓
Q1. RSA 환급은 자동인가요?
A. . ❌ 아니요. 환자가 직접 신청해야 하는 경우가 많아요.
Q2. RSA 적용 여부는 어떻게 알 수 있나요?
A. 해당 약을 처방받을 때, 원무팀이나 담당 의사가 안내해줍니다.
Q3. RSA와 본인부담상한제는 중복 적용되나요?
A. 네. 예를 들어 환자가 상한액을 초과하면 공단 환급, 남은 본인부담금은 RSA 환급으로 줄어들 수 있습니다.
7. 환자를 위한 ‘겟올라’의 역할 📱
제약사 환급(RSA)는 환자에게 큰 도움이 되지만, 이런 고민이 남습니다.
- “내 약도 RSA 대상일까?”
- “얼마를 환급받을 수 있나요?”
- “환급 절차는 어떻게 진행되나요?”
👉 겟올라는 환자와 의료제도 전문가를 연결해,
- RSA 대상 약제 여부 확인
- 환급 구조·절차 설명 및 필요한 서류 준비 안내
- 다른 제도(산정특례, 본인부담상한제)와의 중복 지원 안내
겟올라는 환자가 경제적 이유로 치료를 포기하지 않도록, 최신 제도를 정확히 안내해 주는 맞춤형 상담 플랫폼입니다.
[참고]
본 안내문은 일반적인 이해를 돕기 위해 작성되었으며, 개인에 따라 세부 조건 및 기준은 달라질 수 있습니다. 정확한 정보는 해당 관련 기관 검색, 전문가 상담이 필요합니다. 경제적 지원 내용 및 대상, 절차는 질환별·약제별 차이가 있으며, 최신 정보와 신청 방법은 각 기관 홈페이지·앱 등에서 확인할 수 있습니다.
GET ORLA 